مشاوره پزشکی امید

فیلد های "(ضروری)" اجباری هستند

نام و نام خانوادگی بیمار Full Name (required)(ضروری)

سن بیمار Age (required)(ضروری)

کد ملی بیمار National Code (required)(ضروری)

شماره موبایل Phone Number (required)(ضروری)

مشکل بیمار Patient's illness (required)(ضروری)

پزشک مورد نیاز Doctor needed

روز ویزیت Visiting day

شهری که می‌خواهید ویزیت شوید Visiting city

مبلغ پرداختی 150 هزار تومان

پرداخت ویزیت

قیمت:

Name

این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.